Operative Therapie im Bereich der HWS / LWS

Operative Therapie im Bereich der HWS

Drei Ziele sollen durch eine Operation im Bereich der HWS erreicht werden:

1. Der Druck auf die Nervenwurzel mit typischen Armschmerzen soll behoben werden.
2. Der Druck auf das Rückenmark durch den Vorfall soll entlastet werden.
3. Die normale Stellung der Halswirbelsäule (Lordose) soll wieder erreicht werden.

Eine spürbare Einschränkung der Beweglichkeit entsteht hierdurch meist nicht. Wie bei jeder Operation am Nervensystem wird der Eingriff unter mikroskopischer Vergrößerung durchgeführt.

Es gibt vier operative Therapiemöglichkeiten. Welche der vier Operationen angewandt wird, entscheidet sich individuell nach der Bildgebung und den Beschwerden sowie dem Alter der Patienten:

1.  Ventrale Diskektomie mit Implantation eines Cages
Hierbei erfolgt der Zugang zur Halswirbelsäule von vorne. Es handelt sich um einen sehr schonenden Zugang zur Wirbelsäule, über den dann die betroffene Bandscheibe ausgeräumt und unter dem Mikroskop die Bandscheibe und das Rückenmark von Druck befreit werden kann. Anschließend wird ein Cage (Platzhalter) implantiert und in seltenen Fällen zusätzlich mit einer Titanplatte gesichert. Ein knöchernes Zusammenwachsen von Wirbelkörpern wird hiermit angestrebt (Fusion). Es handelt sich bei dieser Technik um den sogenannten „Goldstandard“. Da im Gegensatz zur Operation des lumbalen Bandscheibenvorfalls die ganze Bandscheibe ausgeräumt und durch ein Implantat ersetzt wird, kann es in der operierten Höhe nicht zu einem erneuten Vorfall (Rezidiv) kommen.

2.  Dorsale Foraminotomie (Operation nach Frykholm)
Diese Operationsmethode kommt zur Anwendung, wenn der Bandscheibenvorfall nicht das Rückenmark bedrängt, sondern sehr weit seitlich nur eine Nervenwurzel in ihrem knöchernen Kanal eingeengt wird. Hierbei wird ein kleiner Schnitt im Nacken durchgeführt, über den ein ebenso kleiner Zugang in den Spinalkanal geschaffen wird. Es kann dann dieser Kanal erweitert oder ein seitlicher Bandscheibenvorfall geborgen werden somit wird der Nervenwurzel wieder der nötige Platz geschaffen. Eine Stabilisierung des betroffenen Segmentes bleibt somit aus. Ein Rezidiv in der operierten Höhe ist möglich, da die Bandscheibe nicht ganz entfernt wird.

3.  Ventrale Diskektomie und Implantation einer Bandscheibenprothese
Der Zugang erfolgt hierbei ebenfalls von vorne und entspricht der Technik der ventralen Diskektomie. Im Gegensatz zur o.g. Technik wird jedoch kein Cage eingebracht mit dem Ziel der Fusion, sondern eine sogenannte Bandscheibenprothese. Diese soll die Beweglichkeit im behandelten Wirbelsegment erhalten. Hierdurch soll der Verschleiß der angrenzenden Bandscheiben reduziert werden. Die Vor- und Nachteile gegenüber der Einbringung eines Cages sollten letztendlich ausführlich mit dem Patienten erläutert werden.

4.  Dorsale Dekompression und Versteifung mit einem Schrauben-Stab-System
In Ausnahmefällen können auch weniger invasive Techniken erforderlich werden, so zum Beispiel im Falle einer langstreckigen verschleißbedingten Enge des Wirbelkanals. In diesem Fall, insbesondere bei gut erhaltener Stellung der Wirbel (Lordose), kann dann eine Entfernung der hinteren Begrenzung des Wirbelkanals (Wirbelbogen und Dornfortsätze) sinnvoll sein. Dies ist über einen Hautschnitt im Nacken möglich. Die dadurch entstandene Instabilität kann eine zusätzliche Stabilisierung der Halswirbelsäule mit einem Schrauben-Stab-System erforderlich machen. Dies kann unter Zuhilfenahme von modernen Navigationsverfahren mit hoher Sicherheit für den Patienten durchgeführt werden.

Operative Therapie im Bereich der LWS

Zwei Ziele sollen durch eine Operation im Bereich der LWS erreicht werden:

1. Die Kompression von Nervenwurzeln mit typischen Beinschmerzen soll behoben werden.
2. Die Stabilität der Lendenwirbelsäule soll dabei erhalten werden.

Das erste Ziel ist nicht immer mit dem zweiten Ziel zu vereinbaren, so dass die Entscheidung über das passende Operationverfahren individuell nach der Bildgebung, den Beschwerden des Patienten sowie medizinischen Faktoren (z.B. Alter, Vorerkrankungen) gemeinsam zwischen Patient und Arzt getroffen werden sollte.

Zu unterscheiden sind die sogenannten „stabilitätserhaltenden“ und „stabilisierenden“ Verfahren. Sämtliche Verfahren werden als „minimal-invasive“ Techniken durchgeführt.

1. „Stabilitätserhaltende“ Verfahren

• Mikrochirurgische Sequestrektomie und ggf. Nukleotomie

Im Falle eines lumbalen Bandscheibenvorfalls ist das Ziel der Operation, den Druck von einer Nervenwurzel zu beseitigen. Hierzu wird gezielt mittig über dem betroffenen Bandscheibensegment ein kleiner Hautschnitt durchgeführt. Über diesen wird der Zugang zur Wirbelsäule geschaffen und unter dem Mikroskop der Wirbelkanal eröffnet. Hierzu ist in der Regel eine Entfernung des gelben Bandes (Ligamentum flavum) erforderlich. Dieses hat keine Relevanz für die Statik und Stabilität der Wirbelsäule. Je nach Lokalisation des Bandscheibenvorfalls muss gegebenenfalls eine Erweiterung des knöchernen Zugangs durchgeführt werden (Fensterung). Dies gelingt schonend mit feinen Fräsen und Stanzen. Nach sicherer Darstellung der Nervenwurzeln kann dann der symptomatische Bandscheibenvorfall entfernt werden. In seltenen Fällen empfiehlt sich zusätzlich eine Ausräumung des Bandscheibenfaches, vor allem bei ausgeprägter Zerreißung des straffen Faserknorpelringes der Bandscheibe sowie des hinteren Längsbandes. In der Regel ist keine Anlage einer Wunddrainage erforderlich und der Patient kann bereits wenige Stunden nach der OP aufstehen.

• Mikrochirurgische Dekompression mit Undercutting zur Gegenseite

Das operative Vorgehen bei der lumbalen Spinalkanalstenose (Enge des Wirbelkanals) erfolgt ebenfalls über einen mittigen Schnitt über dem betroffenen Segment. Bedingt durch degenerative Prozesse kommt es bei der lumbalen Spinalkanalstenose zu  Druck auf die Nervenfasern durch verdickte Bänder (Ligamentum flavum), verschlissene Facettengelenke und oft breitbasig ausgewalzte Bandscheiben. Das Hauptziel der Operation ist es, diesen Druck zu beseitigen. Dazu werden unter dem Mikroskop die genannten Druck verursachenden Strukturen schonend mit feinen Fräsen und Stanzen abgetragen. Hierbei werden die stabilitätserhaltenden Anteile der Wirbelsäule weitestgehend geschont. Meist reicht hierbei ein einseitiger Zugang in den Wirbelkanal, über den dann die Gegenseite mit dekomprimiert werden kann (sogenanntes „Undercutting“ zur Gegenseite). Das Risiko einer Komplikation ist bei dieser Technik gering. Zu den Komplikationen, die auftreten können, zählen Nachblutungen, Wundheilungsstörungen und die Verletzung der Nervenhaut mit Austritt von Nervenwasser. Schwerwiegende Komplikationen mit Nervenverletzungen und dadurch Lähmungen oder bleibenden Gefühlsstörungen sind extrem selten.

2. Stabilisierungssoperation (Spondylodese)
Bei einigen Erkrankungen der Wirbelsäule kann eine Instabilität der Wirbelsäule auftreten oder Engen des Wirbelkanals ein Ausdruck einer chronischen Instabilität sein. In diesen Fällen können stabilisierende Verfahren erforderlich werden. Diese Operationen haben in der Regel zwei Ziele. Die Befreiung der Nerven von Druck und die Stabilisierung eines oder mehrerer Wirbelsäulensegmente. Zusätzlich sollte versucht werden, bei der Planung und Durchführung solcher Eingriffe die Statik der gesamten Wirbelsäule miteinzubeziehen. Meist werden diese stabilisierenden Verfahren vollständig von hinten ausgeführt.

Das am häufigsten angewendete Verfahren ist der sogenannte TLIF (transforaminale lumbale intervertebrale Fusion), bei dem über einen leicht seitlichen Zugang sowohl eine Dekompression von Nerven und Wirbelkanal durchgeführt werden kann, als auch die Bandscheibe ausgeräumt werden kann. Anschließend wird ein Cage in das Bandscheibenfach eingebracht und die Wirbelkörper mit einem Schrauben-Stab-System verbunden. Die Anlage dieser Schrauben erfolgt zur Gewährleistung einer maximalen Patientensicherheit unter Zuhilfenahme modernster Navigationsverfahren.

Die Schrauben und Stäbe haben die Aufgabe, die Wirbelsäule so lange ruhig zu stellen, bis der angelagerte Knochen zu einem Zusammenwachsen der Wirbel geführt hat. Erst dann ist eine dauerhafte Versteifung der Wirbelsäule erreicht. Auf eine Metallentfernung kann aber meist verzichtet werden, da Titan gut verträglich ist und nur selten stört.

Bei längerstreckigen Operationen, bei denen die Wiederherstellung einer physiologischen Stellung der Wirbelsäule im Vordergrund steht, werden oft auch andere Zugangswege verwendet. Seitliche und vordere Zugänge zur Lendenwirbelsäule ermöglichen hierbei eine relativ wenig invasive Wiederherstellung des gesunden Profils der Lendenwirbelsäule (Lordose).

Letztendlich unabhängig vom Ausmaß der durchgeführten Operation empfiehlt sich eine Nachbehandlung mittels Physiotherapie und Bewegungsübungen.